본인부담상한제 환급, 지금 받는 건 2025년 진료분이에요

본인부담상한제 환급은 2025년 한 해 동안 낸 건강보험 본인부담금이 소득분위별 상한액을 넘었을 때, 넘은 만큼 국민건강보험공단이 돌려주는 돈이에요. 공단은 2026년 8월 31일(월)부터 안내문을 보내고 있고, 1인당 평균 지급액은 약 136만 원입니다. 안내문을 받았다면 공단 홈페이지나 건강보험25시 앱, 정부24, 전화 중 편한 곳에서 신청하면 돼요. 지금 받는 환급은 2025년 상한액표로 계산하니, 올해 초 나온 2026년 표를 대 보면 숫자가 맞지 않아요.

핵심 요약	2025년 진료분 (지금 지급 중)
대상	2025년 본인부담금 합계가 본인 상한액(일반 89만 원~826만 원, 요양병원 120일 초과 입원은 141만 원~1,074만 원)을 넘은 사람
금액	상한액을 넘은 금액(사전급여로 이미 받은 금액은 제외)
안내	2026년 8월 31일(월)부터 전자문서·우편으로 순차 발송
자동 입금	지급동의계좌 등록자는 2026년 9월 2일(수)부터 신청 없이 순차 입금
신청처	nhis.or.kr·건강보험25시·정부24(온라인은 본인 계좌만), 1577-1000, 지사
기한	3년 안에 신청하지 않으면 받을 권리가 사라짐

출처는 보건복지부·국민건강보험공단 2026년 8월 30일 보도자료와 공단 제도안내. 확인 기준일은 2026년 9월 21일이에요.

안내문은 언제, 어떻게 오나요

2025년 진료분 안내문은 2026년 8월 31일(월)부터 차례로 나가고 있어요. 보건복지부 발표로는 사전급여를 포함해 226만 2,605명에게 3조 760억 원이 돌아갑니다. 시작일은 해마다 달라요. 지난 몇 해는 8월 하순에서 9월 초 사이였고요.

올해부터 전자문서가 먼저예요. 네이버 → PASS 앱 → 카카오톡 순서로 보내고, 이 서비스를 쓰지 않거나 열어 보지 않으면 우편이 갑니다. 우편은 진료받은 사람의 주소나 세대주 주소로 가요.

지급동의계좌(한 번 등록해 두면 환급금이 자동으로 들어오는 계좌)가 있는 131만 2,819명은 신청하지 않아도 돼요. 2026년 9월 2일(수)부터 순서대로 입금되거든요. 안내는 8월에만 오지 않아요. 공단이 매달 대상자를 따로 가려 안내하니, 병원비가 아주 많이 쌓인 분은 8월 정산 전에 먼저 안내받기도 해요.

8월 하순에는 공단 고지서를 사칭한 문자도 돌았어요. 공단은 2026년 8월 사칭 주의 안내에서 문자·알림톡 같은 전자 안내문에 인터넷 주소(URL)를 넣지 않는다고 밝혔습니다. 고지서를 보여 준다며 따로 앱 설치를 요구하지도 않고요. 주소가 붙은 환급 문자를 받았다면 누르지 말고 nhis.or.kr이나 건강보험25시에 직접 들어가 조회하세요.

이미 눌렀다면 한국인터넷진흥원(118)이나 경찰청(112)에 신고하세요. 계좌 피해가 걱정되면 금융회사나 금융감독원(1332)에 지급정지를 요청하고요. 공단 문자를 가리는 기준과 환급금 조회처 다섯 곳은 건강보험 환급금 조회, 문자 링크 말고 공단에서 직접 해요에 정리해 뒀어요.

내 상한액은 얼마인가요

계산은 사람마다 따로. 한 사람이 1년 동안 병원·약국에서 낸 본인부담금(건강보험이 적용되는 진료비 중 환자가 내는 몫)을 모아 그 사람의 상한액과 견주는 방식이죠. 어느 줄에 해당하는지는 건강보험료로 정한 소득분위가 가릅니다.

직장가입자와 피부양자는 직장가입자의 보험료, 지역가입자는 세대 전체 보험료가 기준이에요. 보험료 구간은 대략 가늠용. 정확한 분위는 안내문이나 공단 조회로 확인하면 돼요.

부모님이 직장 다니는 자녀의 피부양자라면 자녀 보험료로 분위를 따지는 셈이죠. 피부양자로 올라갈 수 있는 소득·재산 기준은 건강보험 피부양자 조건, 국민연금은 전액이 소득으로 잡혀요에 정리해 뒀어요.

2025년 진료분 상한액 — 지금 받는 환급

2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 받은 진료에 쓰이는 표예요.

2025년 진료분 분위	직장가입자 월 보험료	지역가입자 세대 월 보험료	상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위	5만 7,790원 이하	1만 3,850원 이하	89만 원	141만 원
2~3분위	8만 6,290원 이하	1만 9,780원 이하	110만 원	178만 원
4~5분위	11만 4,100원 이하	3만 4,520원 이하	170만 원	240만 원
6~7분위	16만 3,860원 이하	9만 3,970원 이하	320만 원	396만 원
8분위	20만 6,620원 이하	13만 5,360원 이하	437만 원	569만 원
9분위	28만 2,570원 이하	21만 7,540원 이하	525만 원	684만 원
10분위	28만 2,570원 초과	21만 7,540원 초과	826만 원	1,074만 원

월 보험료 구간은 공단 제도안내에 실린 2025년 진료분 기준. 요양병원에 120일 넘게 입원했다면 오른쪽 끝 칸의 더 높은 상한액이 적용돼요. 요양원은 장기요양기관이라 본인부담률과 감경이 따로 붙는데, 이 내용은 장기요양 본인부담금, 재가 15%·시설 20%이고 감경은 자동에 정리해 뒀어요.

예를 들어 볼게요. 지역가입자 세대의 2025년 월평균 보험료가 1만 5,000원 안팎이었다면 표에서 2~3분위 줄이에요. 상한액은 110만 원.

그해 계산에 들어가는 본인부담금이 모두 250만 원이었다면 넘은 140만 원이 환급 대상입니다. 숫자는 설명용 가정.

2026년 진료분 상한액 — 2027년에 정산

올해 1월 1일부터 12월 31일까지의 진료는 아래 표로 정산해요. 상한액이 해마다 1월에 물가 변동을 반영해 새로 정해지거든요. 안내는 2027년 예정.

2026년 진료분 분위	상한액	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

2026년 진료분의 분위를 가르는 보험료 구간은 아직 정해지지 않았어요. 진료받은 해의 보험료가 다음 해 정산을 거쳐 확정되니까요.

사전급여와 사후환급은 어떻게 다른가요

지금 받는 건 사후환급이에요. 여러 병원과 약국에서 낸 돈을 모아 다음 해에 돌려받는 방식입니다. 사전급여는 같은 병원 한 곳에서 낸 돈이 최고상한액을 넘을 때 그 병원 창구에서 더 내지 않게 하는 제도고요.

구분	사전급여	사후환급
조건	같은 병원 한 곳에서 1년 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만 원, 2025년 826만 원)을 넘을 때	여러 병·의원·약국 본인부담금 합계가 개인별 상한액을 넘을 때
방식	환자는 최고상한액까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구	공단이 넘은 금액을 본인에게 지급(사전급여 받은 금액 제외)
시기	그해 병원 창구에서 바로	다음 해 8월경 분위별 정산. 누적액이 최고 기준(2026년 1,096만 원)을 넘으면 그 전에 매달 지급
예외	요양병원은 사전급여 없음	요양병원 120일 초과 입원은 더 높은 상한액 적용

계산은 영수증 합계와 달라요. 아래 항목이 빠지거든요.

비급여, 선별급여, 전액본인부담금
임플란트, 추나요법 본인부담금
상급병실(2·3인실) 입원료
상급종합병원에서 받은 가벼운 질환의 외래 진료비
가벼운 응급·비응급 증상으로 이용한 응급실 진료비 중 본인부담이 높게 매겨진 부분
한 해 외래 이용 횟수가 기준을 넘어 본인부담이 높게 매겨진 부분
국가·지자체 의료비 지원을 받은 금액, 장애인보장구, 출산비

공단이 계산한 본인부담금이 영수증 합계보다 적게 나오는 것도 이 항목들 때문이죠. 비급여가 많았던 해라면 차이가 더 커요.

본인부담상한제 환급 신청은 어디서 하나요

본인 계좌로 받는다면 온라인이나 전화로 끝나요. 공단 홈페이지(nhis.or.kr)와 건강보험25시 앱, 정부24 어디서든 신청돼요. 전화는 공단 고객센터(1577-1000)나 관할 지사로 하면 됩니다.

공단 홈페이지 첫 화면에는 바로 들어가는 입구가 두 곳 보여요. 메뉴로 가는 길까지 세 갈래.

가는 길	누를 곳 (2026년 9월 21일 화면 기준)
첫 화면 버튼	"못 받으신 환급금이 있나요?"
첫 화면 타일	"자주 찾는 서비스" → "개인" → "환급금 조회/신청"
메뉴(PC 화면)	"민원서비스" → "서비스찾기" → 분야 "환급금" → "본인부담상한액 초과금 조회/신청" → "신청하기"

셋 다 로그인 화면으로 가요. 로그인은 "간편 인증"과 "공동·금융 인증서" 두 가지라, 공동·금융 인증서가 없어도 네이버·카카오톡·통신사PASS 같은 간편 인증으로 들어가면 돼요. 휴대폰 브라우저에서는 화면 안내대로 "데스크톱 사이트"를 켜야 하고, 공동인증서는 안 된다는 안내가 붙어 있습니다. 로그인이 필요한 서비스는 건강보험25시 앱이 편하다는 문구도 같은 화면에 있어요.

주소가 nhis.or.kr인지 확인하고 로그인하세요. 로그인 뒤 화면은 본인 정보가 나오는 단계라 여기서는 다루지 않았어요. 막히면 1577-1000으로. 다른 기관 번호는 공식 상담 전화 목록에 모아 뒀어요.

이름이 비슷한 "본인부담금환급금 조회/신청"은 병원이 더 받은 진료비를 돌려주는 다른 서비스예요. 찾는 메뉴 이름은 "본인부담상한액 초과금". 건강보험 관련 글은 건강보험 글 모음에 모아 둬요.

신청서의 "지급동의계좌" 칸에 표시해 두면 다음부터는 신청 없이 자동으로 들어와요. 환급금이 아직 없어도 1577-1000에 전화해 본인 계좌를 미리 등록할 수 있습니다.

2026년 10월 8일(목)부터는 밀린 건강보험료가 있으면 환급금에서 그만큼 먼저 빠질 수 있어요. 올해 법 개정으로 생긴 규정. 부칙은 시행 뒤 초과 금액을 통보하는 경우부터 적용한다고 정했어요. 내 환급금이 해당하는지는 공단에 확인하는 게 정확해요.

자녀가 대신 신청하면 무엇이 필요한가요

본인이 직접 하면 로그인이나 전화 한 통으로 끝나요. 자녀가 대신하면 누구 계좌로 받느냐에 따라 방법이 갈립니다. 온라인 신청은 진료받은 본인 명의 계좌로만 되기 때문이에요.

공단 제도안내 페이지 아래쪽에 본인 명의가 아닌 계좌로 받을 때의 신청 방법과 서류 표가 따로 있어요. 상황별로 옮기면 이래요.

상황	신청 방법	서류
본인 계좌로 받음	전화·인터넷·팩스·우편·방문	지급신청서
가족 계좌, 30만 원 이하	전화·팩스·우편·방문	지급신청서, 가족관계증명서
가족 계좌, 30만 원 초과	팩스·우편·방문	지급신청서, 위임장, 가족관계증명서(상세), 진료받은 사람 신분증 사본, 예금주 신분증 사본
가족 계좌, 30만 원 초과, 진료받은 분이 치매·의식불명 등	팩스·우편·방문	지급신청서, 진단서(소견서), 가족관계증명서(상세), 예금주 신분증 사본
며느리·사위 등 제3자 계좌	방문, 우편(진료받은 분에게 전화 확인)	지급신청서, 위임장 원본, 진료받은 사람 신분증 사본, 예금주 신분증 사본
돌아가신 분, 100만 원 이하	전화·팩스·우편·방문	지급신청서, 가족관계증명서(상세), 상속대표선정동의서(생략 가능)
돌아가신 분, 100만 원 초과	팩스·우편·방문	지급신청서, 가족관계증명서(상세), 상속대표선정동의서

가족은 배우자·부모·자녀·손자녀·조부모까지. 며느리, 사위, 형제자매, 시부모와 장인·장모는 제3자로 분류돼요. 가족관계증명서는 상황에 따라 상세본을 요구하고 발급일 기준도 있으니, 신청 직전에 떼는 편이 안전해요.

로그인 화면 아래에는 다른 사람이 인증을 요구하면 멈추라는 경고문이 있어요. 부모님 명의 인증을 자녀가 대신 받아 로그인하기보다, 부모님이 직접 하거나 전화·서류로 신청하는 쪽이 문제 소지가 적죠.

돌아가신 분의 환급금은 상속인이 신청해요. 다만 공단은 이 환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것이 되어, 나중에 상속 포기 등의 절차에서 불이익을 받을 수 있다고 안내합니다. 상속 포기를 고민 중이라면 신청하기 전에 이 점부터 따져 보세요.

자주 묻는 질문

본인부담상한제 환급 신청 안 하면 어떻게 되나요

3년 안에 신청하지 않으면 받을 권리가 사라져요. 국민건강보험법 제91조가 정한 소멸시효입니다. 예전에 받은 안내문을 그냥 넘겼다면 언제부터 3년인지, 지금도 받을 수 있는지 1577-1000에 물어보세요.

본인부담상한제 환급금은 언제 들어오나요

2025년 진료분은 지급동의계좌를 등록해 둔 사람에게 2026년 9월 2일(수)부터 차례로 자동 입금돼요. 직접 신청했다면 공단의 접수와 검토를 거쳐 지급됩니다. 신청한 내역은 서비스 화면의 "신청내역" 버튼을 눌러 로그인하면 볼 수 있어요.

본인부담상한제 환급 대상인지 어떻게 알 수 있나요

공단이 대상자에게 안내문을 보내니, 안내문이 왔는지부터 보면 돼요. 올해는 전자문서가 먼저 와요. 안내문이 없는데 병원비가 많았다면 공단 홈페이지에서 로그인해 조회하거나 1577-1000에 물어보면 되고요.

부모님께 보내드릴 3줄 요약

대상: 2025년 본인부담금이 상한액을 넘은 사람이에요
금액: 넘은 만큼 돌려받고, 평균 약 136만 원이에요
신청: 안내문이 오면 공단 홈페이지·1577-1000에서 해요

휴대폰의 네이버·PASS·카카오톡에 공단 전자문서가 와 있는지부터 오늘 확인해 두세요.